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《宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法》出台

从7月1日起,市人力社保局、市卫健委联合印发的《宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法》(以下简称《办法》)将正式施行。根据《办法》,工伤职工医疗费将从原来的单位或个人全部垫付调整为直接结算。为此,市人社部门首批推出了16家工伤职工住院医疗费直接结算定点医疗机构。

工伤职工就医医疗费可直接结算

《办法》明确,将工伤职工医疗费从原来的单位或个人全部垫付调整为直接结算,此举将大幅度减轻用人单位或职工个人的经济负担。

工伤职工在本市定点医疗机构门诊或住院就医时,先由单位或职工垫付医疗费(含康复医疗费),待定点医疗机构收到社会保险行政部门“待定工伤”或“工伤”信息后,其后续发生的符合规定的医疗费,使用本人社会保障卡直接结算。

单位或职工门诊垫付的医疗费,按规定到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销;住院垫付的医疗费,办理出院手续时由定点医疗机构退还。

按照“先试点、后扩大”原则,我市将逐步推进工伤职工医疗费直接结算工作,首批推出了16家工伤职工住院医疗费直接结算定点医疗机构。从2020年1月1日开始,全市其他工伤定点医疗机构将实行职工工伤住院医疗费直接结算。

七项费用工伤保险基金不予支付

目前,工伤保险制度已覆盖到全市机关、企事业各类用人单位和职工,参保人数340万,实现了职业人群全覆盖。工伤职工在医疗机构治疗工伤所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务标准(统称“三个目录”)范围的医疗费,由工伤保险基金支付。

“三个目录”暂按宁波市使用的工伤保险有关目录执行,今后国家和省另有规定的从其规定。同时,对工伤保险基金不予以支付的费用范围也进行了明确规定。

其中包括:治疗疾病的非工伤医疗费;未向社保经办机构备案,擅自院外检查(治疗)、转外就医、异地居住就医、设立家庭病床的医疗费;外购材料费、药品费、无相关病历记录的医疗费;超出“三个目录”范围的医疗费;治愈后拒不出院的医疗费;单位未在《工伤保险条例》规定时限(含经批准延长时限)内提出工伤认定申请,在此期间职工治疗工伤的医疗费;以及不符合工伤保险规定的其他医疗费。

取消“核准制”,施行“备案制”

参保职工受到事故伤害后,用人单位可通过网络平台进行报告,并提出工伤认定申请。

《办法》取消了工伤职工住院期间院外检查、转外就医、异地居住就医、设立家庭病床等“核准制”手续,实行“备案制”。

比如,工伤职工在本市定点医疗机构住院治疗期间,因所住定点医疗机构无相应设备,需到本市其他定点医疗机构检查(治疗)的,由职工提出申请、定点医疗机构提出诊疗意见,并办理相关备案手续。

经备案的院外检查(治疗)视同住院治疗,工伤职工可使用社会保障卡在检查(治疗)的定点医疗机构实时结算。

再如,工伤职工因伤情特别严重需要转外就医时,由职工提出申请,并由县(市)二级及以上、市区三级定点医疗机构副主任及以上医师提出诊疗意见,并办理相关备案手续。备案后,其发生符合规定的医疗费由工伤保险基金支付。

不过,办法也规定,转外就医只限杭州、上海两市工伤保险或基本医疗保险一家定点医疗机构的一次诊疗过程,确需转往第二家医疗机构治疗的,应由职工提出申请,并由转入的第一家医疗机构提出诊疗意见。

此外,工伤职工因伤情治疗需要设立家庭病床的,由职工提出申请,填写《工伤职工家庭病床备案表》,并由定点医疗机构家庭病床专职医师提出诊疗意见,由该定点医疗机构通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构工作窗口办理家庭病床备案手续后,符合规定设立家庭病床的医疗费,由定点医疗机构与社保经办机构通过网络平台、使用社会保障卡直接结算。

境外工伤超支部分由单位承担

《办法》规范了工伤职工特殊情况就医医疗费处理、职工“待定工伤”转变为“非工伤”医疗费处理办法以及职工境外工伤事故发生后的相关待遇等方面问题。

比如,工伤职工已按职工医疗保险待遇结算的医疗费,后被社会保险行政部门认定为工伤的,需本人持社会保障卡到原就医的定点医疗机构进行医疗保险退费后,再进行工伤医疗费结算,或自费垫付医疗费后再到所辖社保经办机构办理工伤医疗费零星报销。

工伤保险基金已支付“待定工伤”医疗费后,但最后被社会保险行政部门确认为“非工伤”的,由社保经办机构依法先向单位追偿,再由单位向职工或第三责任人追偿。其中,该职工已参加我市基本医疗保险,且医疗费属于医疗保险基金支付范围的,按基本医疗保险规定处理。

再如,职工在本市外工作、学习期间发生的工伤,可在当地工伤保险或基本医疗保险定点医疗机构就医,其发生符合规定的医疗费由工伤保险基金支付。

职工在境外及香港、澳门特别行政区和台湾地区治疗工伤发生的门诊或住院医疗费,由所辖社保经办机构分别按本市上年度工伤职工人均门诊或住院医疗费,在标准范围内由工伤保险基金支付,并实施零星报销,超支部分由单位承担;但发生的康复医疗费、辅助器具配置费,工伤保险基金不予支付。

■相关链接

首批16家工伤职工住院医疗费直接结算定点医疗机构

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