宁波市人力资源和社会保障局

医疗保险,改革破局会有期

"中国·宁波"政府门户网站于2016年4月推出我市最有权威的政府直播类访谈节目《政务直播间》。本节目以"解读新政、回应热点"为主旨,积极接收百姓提问,为百姓答疑解惑。

9月27日上午10时,《政务直播间》将隆重推出第五期:医疗保险,改革破局会有期。届时,市委组织部副部长、市人力资源和社会保障局局长林雅莲,市人社局副巡视员吴国华,医疗保险处处长陈幼辉将做客"中国·宁波"政府门户网站《政务直播间》,围绕宁波医疗保险事业改革主题与网友进行在线互动交流,对相关内容进行解答,欢迎广大网友积极关注并参与互动。

出席嘉宾:

林雅莲:市委组织部副部长、市人力资源和社会保障局局长

吴国华:市人社局副巡视员

陈幼辉:医疗保险处处长

直播时间:
2016年9月27日(周二)上午10:00

主持人:各位网友大家好,欢迎您收看这一期的《政务直播间》,我们今天要聊的主题是医疗保险制度改革,我相信当说到这个话题的时候很多网民都非常的关注,也非常想知道医疗制度改革之后,我们宁波的老百姓到底有哪些变化?今天我们特意请到了几位嘉宾来到我们直播室,下面我向您介绍一下。首先我要介绍是宁波市委组织部副部长、市人力资源和社会保障局局长林雅莲局长,您好。

  林雅莲:你好。

  主持人:另外一位嘉宾是市人社局副巡视员吴国华。

  吴国华:你好。

  主持人:另外一位嘉宾是医疗保险处处长陈幼辉,您好。

  陈幼辉:你好。

  主持人:节目开始我特别关注了一下很多网民提到的问题,今天还真不少。节目一开始之前我很想问一下林局,我们在说道医疗制度改革的时候,很多人特别关注城乡医疗、居民医保制度的统一。这个说起来的时候,大家都众说纷纭,很多很多的问题都很焦急。所以我想问一下,在我们宁波是基于什么样的制度来推行这个改革措施的?因为在之前我们看到了很多大市范围城乡居民医疗制度的统一,这个设计工程很多人不太了解。说是说、知道也知道,但是具体不太清楚了。

  林雅莲:主持人好,广大网友大家上午好!

  众所周知,由于历史的原因,我们国家是城乡二元结构造成待遇的差距非常明显。国家的层面,原来为城镇居民设计的是城镇医疗保险制度,为农民设计是新农合制度,而且这两个制度有两个部门,分别由人社部和卫计委来负责实施。城乡分割的两项制度这样的设计带来了五个方面的弊端。

  一是政策的不公平。不同城乡不同的居民,政府的补助是有一定差异,造成了待遇有一定的差异。

  二是两个部门分别各自运行,造成了行政成本大大增加。

  三是两个制度之间因为各自管理,基金抗风险能力相对比较弱。因为社保基金按照大数法则统筹基金,基数越大统筹的能力越大。

  四是两个系统因为不在一个部门,所以造成了重复参保,也造成了财政补贴资金的浪费。

  五是两项制度的分割,也造成了上下医保关系之间的转移比较困难。因为两个制度不是同一个制定体系,所以如果城镇居民跟新农合的居民之间医保关系要转移的话就非常的困难。

  在这个情况下,大家把矛盾问题都看得很清楚,所以在市委市政府的重视下面,2013年10月份市政府通过政府常务会议决定新农合农村居民制度管理职能由卫计委移交到人社部门,所以2014年10月份完成了职能正式移交。职能移交过来,人社部门把医保和居民医保面向两个大群体、两项制度如何整合起来,变成城乡居民统一的一个医保制度。所以整合以后,从2014年的下半年开始,我们进行了大量的调研,主要还是分析了现在制度运行中面临的一些问题和不足,同时更多是听取老百姓的呼声和意见,他们对新制度的设立有什么希望和要求。所以在做了整整一年多时间的大量准备工作以后,于去年底市政府正式审议通过了、建立了两个制度,完全整合成城乡居民统一的医疗保险制度。

  主持人:我们说到城乡医疗保险一体化的问题有人说是大难题,不仅仅是宁波市而且是全国市的难题,很多人感叹其实我们宁波做得很不错,但是做得不错的前提下,很多人做得不错的时候,肯定在做得挺好的时候,会遇到一些难题,我们会遇到哪些难题呢?

  林雅莲:在城乡医疗两项制度并轨的过程中,制度的设计我们针对人要量体裁衣,所以难度还是比较大。重点是在两个方面如何统一和三个方面平衡的问题,就是要解决统一和平衡的问题。

  统一,我们在制度设计的时候,首先考虑第一个方面的统一,就是整个制度的框架、经办服务的机构以及信息系统一定要全市统一起来,另外也要考虑到老百姓个人的经济承受能力,由于承受能力不一样,所以在制度统一的基础上让老百姓有更多的选择权。比如说城乡医保现在设置的,条件好的可以选择A档,缴费多一点享受待遇高一点。B档缴费低待遇享受低一点,性价比B档更好,总体有了保障,总的考虑制度框架统一,让老百姓有更多的选择权,在某种程度上制度是统一的。

  另外要考虑在统一制度上要考虑到宁波各个县市区里面的经济实力确实不一样。有一些县市区可能是财力比较强大,特别是我们市里的统筹区,基本上完全按照市里的统一政策,包括奉化也完全纳入进来。各个县市根据经济财力情况,在政策框架统一的基础上,缴费的标准、待遇享受标准可以根据各地的财力情况来设定,我们没有做一刀切。比如说目前从实施的情况来看,大多数的县市都选择了筹资缴费标准比市里低一点,老百姓享受的待遇没有降低,对人社部门的管理要求更高,避免浪费。考虑制度统一的情况下,这两个方面作了充分的考虑。

  另一方面借这次制度统一的会,我们建立与职工与城乡居民统一的医保的风险基金。政策大调整,我们就把风险基金建立起来,城乡居民的风险基金和职工风险基金统一起来,增加了抗风险能力,这两个方面是比较难的。目前来看,应该完全实现了当初制度设计的一些愿望,应该也是符合基层的实际。

  第二个,比较难就是平衡。新的制度与原来的制度,职工医保、城镇居民医保、新农保三个方面怎么平稳过渡、平衡的问题。二是群体之间的平衡,新设立的城乡居民医保因为涉及人数非常多,大概有300多万人口与职工医保这两个有一个平衡。所以在制度设计过程中,除了个人缴费部分,还有一部分是财政补贴部分。这样职工医保是单位缴费一部分,个人缴费一部分,这样的制度设计有利于今后全民医保均等化、一体化的过度,所以应该在制度设计上更多是考虑长远。既要兼顾眼前,更要考虑长远,这就是群体之间的平衡问题。

  第二个平衡就是县市区之间相对平衡。这次我觉得相对比较好,市级统筹区和县市区在政策框架的基础上,我刚才讲了待遇基本平衡,缴费比市里要适当低一点,所以这样老百姓之间更有获得感,相互之间没有更多的攀比,真正体现共享共建。另外我觉得个人权利与义务的平衡。社保制度,个人要承担一些义务,对弱势群体政府要给予一定的补贴。这个方面要兼顾个人的权利、义务,还要考虑基金可持续发展。所以统筹考虑以后,现在总的来说,在缴费上个人大概出1/3,财政补贴2/3,大头是政府补贴。比如A档2700元市区标准,个人出700,财政实际上补了2000元,这是缴费和筹资上。在待遇享受上、报销上也是个人支付1/3,其他2/3由财政承担,解决待遇的问题,权利和义务的平衡问题,另外也要考虑到城乡居民医保的待遇和职工医保之间的待遇也有一个平衡问题。

  所以这三大平衡问题考虑以后,总体使这个制度能够平稳过渡、平稳实施。

  主持人:刚才林局在介绍这个情况的时候,一直认真仔细在听,在节目之前其实我们也探讨过,如果能让我们所有人都能够详细了解医保制度改革的详细政策,我们可能要专门开一个解析会,慢慢来了解。但是刚才林局讲这些东西,其实很多东西做了一个大概的介绍。我听得尽管很仔细,但是我相信很多政策、很多制度,就我个人而言了解不是很多。这里就有一个问题想问一下吴局,在各项政策和制度制定以后,很多人难在实施。是不是能够真正落到实处、实施得很好,我们在这项医疗医保制度改革过程中,我们是怎么去实施的?是不是真能让很多政策能够真正落到实处呢?

  吴国华:城乡居民医保制度的实施实际上是一个比较系统的工程。原来这两个制度缴费的标准、享受的待遇、久已的方式,包括缴费的年度都不一样,所以在整个制度设计好以后,怎么落实我们总体上采取了分布实施的办法。我们先把市区城镇居民医保先整合,县市逐步过渡。二是从城镇这一块先起步,农村的逐步增加。在具体实施过程中,市区的城镇居民医保从去年9月1号就开始实施了,把原来9月1号到8月31号城镇居民医保年度跟新农合从自然年度,1月1号到12月31号进行整合,统一到自然年度来实施医疗保险。

  新的制度实施之前,我们设定了一个过渡期,把原来城镇居民的医保从9月1号到12月31号,从去年开始设置了过渡期。这四个月缴费只是全年的1/3,但是享受报销的额度是按全年来计算,不损害原来参保群体的利益。从今年1月1号开始,市区有40多万原来新农合的居民就统一参加到新的制度当中来。在整个实施过程中加强了部门的联系细化实施方案,人社部门牵头做实施办法,相关财政落实了财政补助资金,相关的部门,比如教育部门落实了各类高校、中小学学生的参保,还有其他民政、残联对需要享受特殊补助的对象人员进行界定,确保这项制度能够实现全覆盖。城乡居民医疗保险新制度实施以后,我们市区到目前为止已经有106万的参保对象,其中有40万是原来新农合的人员,所以整体参保是比较高,说明这项制度还是比较受大家的欢迎。

  第二我们在实施过程中,刚才林局也讲到了,我们对整个系统进行了统一的整合。因为原来的新农合是以县市为单位进行统筹的,所以它的管理系统都不一样,我们进行城乡居民医保新制度实施以后,对整个计算机系统进行了改造,使得老百姓在参保办理过程中更方便,在网上可以办事,在基层乡镇街道、社区服务中心能力办理参保手续,所以方便参保的办理。

  再就是在整个制度的推出过程中,加强了宣传。把两项制度进行整合的意义、好处,特别是对新农合参保人员转到城乡居民医保以后同样的缴费,怎么样享受待遇,看病有什么更便捷的地方进行了宣传,所以使整个制度的推进还是比较顺利。

  主持人:刚才你说到这些,我想到一个问题,各项好政策推行的时候,尤其说到城乡居民医保一体化,很多人很期待也很期盼,当政策来的时候因为不了解,刚才你说了实施的过程,当现在这个时间的时候你有没有具体了解一下,我们实施之后效果怎么样,反响怎么样,老百姓认可吗?

  吴国华:这项制度实施的效果实际上可以从两个方面来看。个人觉得,从大的方面来看,实现了城乡居民更加的公平统一,在社会制度保障方面,实现了公共服务的更加均等化,对推进我市城乡一体化、实现共同奔小康的目标实际上迈出了实质性的步伐。从具体来看,从参保群体个人的情况来看,实际上至少有这么三个方面的好处。一是打破了户籍限制。前几天报纸登了宁波取消了农村和城市户籍的限制,实际上在医保参保的角度来说,从去年开始已经实现了城乡一体化的参保,财政实现了城乡补助的统一。原来财政对农村居民的补助,对新农合个人参保的缴费补助跟参加城镇居民保险的补助是有差距的,新制度实施以后个人在享受财政补助方面都统一起来了。二是在医保系统统一以后,对医保服务的可及性方面为城乡居民提供更加方便便利条件。举一个例子,以前各县新农合到市区看病需要办理各种手续还要回去报销,新的制度实施以后,农村居民到城市里面来看病,在目前的医疗资源配置不打破的情况下或者还有不均衡的情况下,让农村居民更便捷享受到城里的优秀资源。比如没有专科医院,现在拿着社会保障卡可以到城市来看病,在便利性可及性方面更方便。

  主持人:你说这个,在好几年前,香山、慈溪等地的居民到宁波市看病已经实现了联网,这个概念是不是跟你刚才说的不一样?

  吴国华:不一样,此前的联网要办理手续才能来看,现在拿着社保卡可以直接来看。可以发现市区一些专科医院,比如说骨科、眼科医院这几年发展很快,什么原因?周边更多农村居民很方便到这里来看病,所以对医疗的利用率,对民营医院专科医院的发展都有很大的好处。这个效果还体现在,从政府的投入方面,原来两个系统不整合,所以在财政补助方面有重复补助和重复参保。去年系统整合以后,光是重复参保人员就发现有4万多人。

  主持人:这个重复参保是什么概念?

  吴国华:什么概念?可能学生在宁波高校里面读书,学校里面统一参保,但是他的户籍在老家,老家的新农合现在的参保是按户为单位进行参保的。新农合按户为单位进行参保,把他统计在里面,他在农村里面有参保,在城市里面也参保,有的人在农村新农合参保,在单位工作也参保。所以个人不一定知道在农村里参保,因为农村里新农合参保有的通过乡镇和集体经济进行补助,直接缴费掉了,个人不知道已经参保了。整个系统整合以后发现重复参保有4万多人。

  主持人:比例还不少。

  吴国华:4万多人一年财政补助就2000多万,就节省了。所以整个系统整合以后,对减少重复参保、基金的抗风险能力整个都有很大的提高。因为把农村的新农合和城乡居民整个基金整合以后盘子就大了,盘子大了基金的抗风险能力也增强了,所以应该还是比较好的。

  主持人:我估计要问很多的问题,但是我们还是先看看网友提的问题。有一位叫“非凡”的网友,他说我没有上班,但是我很想办理医疗保险,不知道没有工作,还有没有参加工作的人,如果办理医疗保险的话,可不可以,需要什么条件吗?陈处长你回答一下这个问题?

  陈幼辉:没有工作可以分几种情况。如果你是灵活就业人员,而且是本市户籍的,你可以参加,在参加基本养老保险的情况下,首先前提是要参加养老保险的,然后凭着养老保险的证明,在户籍身份证、户口本到所在地街道进行办理相关的参保手续就可以了,前提是参加职工医保。

  主持人:但是职工医保是需要参加工作有单位才能参加职工医保?

  陈幼辉:我们对本市户籍的人员和灵活就业人员允许他参加职工医保,这是一个特别的口子,这是第一个没有职业的情况。

  第二种情况是什么呢?农村户籍的或者他是没有工作的,这样的话他是可以选择参加我们的城乡居民医保,也就是我们城镇居民医保,或者是农村新农合医保,这两个都可以。如果身份是居民,可以参加城镇居民医保;如果是农村的,可以参加新型农村合作医疗,都可以到户籍所在地的街道、乡镇的经办机构进行办理,前提是要有一个本市户籍,必须是本市户籍。

  主持人:是宁波市还是宁波大市范围内?

  陈幼辉:大市范围内。

  主持人:这个很明确,没有那么麻烦。

  陈幼辉:自愿就可以。

  主持人:很方便,我想这位网友听了这样的解释应该很清楚,如果不清楚可以到人社局的网站上查询,很多政策在网站上都可以查到,咨询电话都可以查到。

  陈幼辉:12333。

  主持人:12333,这个电话我原来记过,如果大家有什么不了解可以致电了解详细情况,陈处和其他工作人员都会替你解答。还有一位网友城乡医疗保险是为了保基本,大病保险就是避免群众因病返贫和因病致贫的托底之策。我想问一下林局,宁波在这方面是不是和其他地方不一样,有自己的模式,我们做了跟别人不一样的探索工作?

  林雅莲:现在贫困人口有一个重要方面就是因病致贫的因素。宁波在2009年对职工对象实施了综合减负的部分,个人负担部分一年超过2万块钱以上再给一定的报销比例,减轻个人的负担。国家是2014年国务院出台了大病保险制度,同年我们宁波马上也建立了城乡居民的大病医疗保险制度。这个制度的核心一个是城乡居民能够个人负担部分,在医院住院如果个人负担部分超过2万元以上再给予50%-60%的报销比例,这样大大减轻了个人负担。

  另外一方面在大病保险承办的方式上作了改革。有通过公开招标的方式,由商业保险公司来负责具体业务的一些承办工作,对象扩大、工作职能增加、行政人员大幅度增加的人员可以进行减轻和避免,实际上政府购买了商业保险公司的一个服务,来承办了这个具体事项。目前来看,运行还是非常好,有四家保险公司招标来承办全大市大病保险业务。2015年在大病保险实施的基础上,因为大病保险有职工大病跟城乡居民的大病,职工大病综合减负实际上就是大病保险,比国家要早,在2015年对这两个大病保险做了进一步完善。

  这里面有两个方面:一是根据省里的有关规定,我们将15种特殊的药品纳入到了大病保险的范畴,国家是没有的,就我们宁波、浙江省。这个特殊的药品一般都是高价值的,好多用于治疗癌症等方面的,所以一旦患病以后医药费的量非常大,所以把这些特殊药品纳入了大病保险的范畴。另外是特殊罕见病。比如说渐冻人等,这些罕见病一旦患病了以后,医疗费用是巨额,都是上百万的医疗费用,这也是有了一些政策上的突破,现在目前根据省里的规定列入了三种罕见病,纳入了大病保险的范畴。最近宁波就有1例患了戈谢病的患者享受了大病保险,患者一年的费用都是上百万,这样我们通过大病保险给他报销以后,至少他治疗的成本会大幅度的下降,这是一个问题,2015年进行了完善,对特殊病、罕见病纳入进来。

  另外一个完善就是把原来职工的医保综合减负的政策与城乡居民大病保险也进行了完全的统一,统一在一个制度上。所以这个统一以后,一般的普通门诊的医疗费不再纳入职工综合减负的范围,并进行了实时减负。普通一般门诊医疗费用比较低,重点解决患大病,这样把职工医疗大病制度与城乡居民大病制度完全在一个水平上,更多体现了公平,既解决最需要人的问题又体现了公平。

  主持人:是的,其实刚说到这个问题我自己很有感触。因为在我们身边很多的一些朋友谈到这个问题的时候都很揪心,因为因病致贫这种现象在我们生活中确确实实常见,比如说刚才说的罕见病在宁波已经有1例,如果让他自己一年承担100万的治疗费用,这是因病致贫的一个特别例子。

  说到这里我在网上看到一个问题,也是在新闻当中体现出来,想问一下林局。我在网上看到从2009年启动实施医药体制改革以来,这7年当中我市出台了很多惠民政策,特别是通过推动家庭医师签约引导慢病到基层解决,这项政策推得很好,受到宁波很多老百姓的欢迎,林局是不是在这方面给大家介绍一下?

  林雅莲:作为医改的重要参与部门,按照三医联动的方式,特别是分级诊疗家庭医生签约过程中,我们人社部门尤其是医保应该发挥更好的作用。主要是怎么样鼓励家庭医生与我们参保人员签约,在这个方面筹资上面,150元的服务费当中我们医保资金拿出50元/人,签约的病人当中他要付150元的费用,我们50块从医保基金里面出,在全省我们宁波是独一一个,个人可以少付,因为基金承担了一部分。另外签约的医保病人在家庭医生服务过程中,可以免了挂号费,也调动了参保人员的积极性。缴费可以补贴50元,另外可以免平时的挂号费,鼓励更多的医保人员去签约,跟基层卫生服务医生进行签约,这是一个方面。

  第二就是怎么样引导大量的病人在基层就医,不要盲目跑到医院就医,解决大医院人满为患的情况。采取了两个措施:一是报销的比例,医院的报销比例跟城乡基层卫生院的报销比例拉开了差距,大概有10-20个点的差距,越大医院的报销比例越低,越到基层报销比例越高。包括退休的职工和职工,在基层医院报销80—90%,报到92%,这样就可以减少,用经济杠杆进行调节。二是在服务上,更多是在服务上。实际上要保障基层医疗,我们更多是在药品方面。基层医院特别是慢性病配药品种做了大幅度的调整,常见的慢性病在基层有133种可以在基层配药,不用跑到大医院,需要各方面配合,要方便配药。另外有68种药配药量,慢性病种配药的量有68种可以配到两个月。一次性配药,可以配两个月的药量。133种慢性病药至少可以配一个月的药,跟以前不一样,以前一般配一周的药,尤其对于慢性病人来说,病情好的情况,实际上不用老是跑到医院去配药,所以配药的量上进行了一些突破。有一个月甚至有两个月的配药量,这样避免减少上医院的程度,某种程度上也方便老百姓。

  这样一来,这个制度实施大概有一年多的时间,从目前的情况来看,在基层医疗机构慢性配药的人数已经达到了1288万人次,涉及的药费有8亿4千万,所以这个数量也是比较大的。说明慢性病配药引导到基层这个医保的作用发挥还是比较明显的。从目前来看,我们全宁波市的家庭签约医生已经有23万人,医保人员签约了家庭医生的主动服务。更多的签约到基层去,我想我们这个政策的效应肯定会发挥得更好。所以今天也是一个宣传的机会,慢性病人配药,我建议大家尽量到基层,不要到大医院去挤,基层配的量也大,报销比例又高,实际上老百姓更得实利。

  主持人:说到签约是一件好事情,有一个事情想问一下,签约大部分是老年人,普通的家庭,比如孩子还小,晚上发烧等等这样的情况是不是可以做一个签约医生,晚上的时候给医生打一个电话,孩子发烧怎么处理等等,有可能?或者现在是不是就是这样实施的?

  林雅莲:按照制度设计完全可以,现在签约的老年人比较多,刚才说的慢性病人大多数是老年人。临时突发的疾病,现在人的观念确实需要改变,一般临时突发毛病一来大家第一想法就是望大医院跑,主要为了什么?大医院有优质的医疗资源。实际上国外的做法,应该跟签约的家庭医生进行咨询,一般的小病,比如拉肚子感冒可以不往大医院跑,通过家庭医生的签约服务给你判断以后可以大大提高医疗效率,这应该也是一个发展的方向。当然这里面我们家庭医生、签约医生,也就是我们全科医生的数量,无论是数量还是质量要有一个大的提高。

  主持人:刚才讲到这里我心里一动,我是不是也可以找一个签约医生。因为有时候往往半夜或者什么时候真的很不方便到医院就医,而且这个时候就医的效果不一定好,你发生的临床症状适合你在家里静卧或者喝水就可以解决,如果签约了家庭医生就可以打一个电话解决,所以下了节目以后,我再好好咨询一下,是不是普通的家庭都可以做签约医生。因为在印象当中只有老年人跟社区医生签约,老年人有什么高血压等等的毛病。今天讲到目前为止,突然特别一动想马上去做的一件事情。

  另外你刚才说到了很多制度的改革,促进了我们很多人的观念转变,到社区去看病,哪怕是头疼脑热感冒发烧不一定要到大医院,排队挂号等等,所以你刚才说到这些,这些政策促使我们人的一种观念的转变,这可能也是很关键的。但是说到这里,刚才我们林局说在基层卫生院看病缓解大医院接诊就诊的压力。这方面想问一下吴局,这方面我们人社局是不是做了很多工作?因为刚才只是从政策层面讲的,从工作这个角度我们是怎样来实施的,你是不是也给我们简单介绍一下?

  吴国华:这块工作实际上也是医改当中的一块主要内容,怎么样体现分级诊疗,引导病人逐级转诊,首诊到基层。从医保的角度来说,我们主要从两个方面来考虑。

  一是从患者的角度,怎么样引导患者在医疗报销比例上有更多的倾斜,引导患者到基层卫生院去看病。目前整个制度体系一开始设计就从三级医院、两级医院、一级及以下的基层医院实行对承保人员个人支付的比例,三级医院去看门诊个人支付25%,到社区服务中心去看病按照目前的政策报销是85%,个人只承担15%,如果是退休到基层去看病,个人承担8%,可以报销92%。

  主持人:属于一种倒逼形式。

  吴国华:引导。在医疗资源配置不均衡的情况下,哪怕全部报销都不愿意去。另外一个是药的配药方面。刚才林局讲到我们在医改过程中,特别是国家使用基本药物以后,大家发现在基层卫生院药的品种比较少。我们商量了,目前对这方面要进行调整扩大药的品种。同时对基层卫生院实施慢性病方面扩大一个月两个月的算,基层卫生院实际发生进行项目支付,我们采取这样的办法,引导卫生院能够比较好地接待病人。实际的情况,执行下来效果还是比较好,这两年到基层卫生院看病的门诊人数有比较大的提高,主要是这些情况。

  主持人:其实我们很多人也期待着这样一种改革,尤其刚才林局和吴局都说到了,用这样一种政策来倒逼我们很多人改变传统的观念,只要一生病到一院、二院或者更大的医院看,没有想到有些病在社区医院可以解决,从职工医疗报销比例有很大的差别。借今天这个节目提醒大家,如果遇到这样的情况,建议您审慎选择到社区还是到医院去久已。这里还有一个网友的提问,想问一下陈处,有一位网友叫“兔八哥”说医疗保险有哪几类?农村医疗保险和五险一金的有什么区别?为什么我们工作有五险一金爸妈还要让我们交一份保险?

  陈幼辉:医疗保险有哪几种。医疗保险现在分三种:一是职工医疗保险,二是城镇居民的医疗保险,三是新型农村合作医疗保险,也就是网友所说的农村医疗,就这三种。

  第二个问题,关于五险一金与这个的区别,关键五险一金指的就是职工的保险,职工保险适用于用人单位和职工,而农村的医疗保险就是农村合作医疗,适应的是农村的居民、农村的人员。但这里面有一个最大的区别,我们的职工保险是国家法律国家必须要执行的,就是说你作为一个职工你在单位必须要交,而农村是新型合作医疗,是自愿型,由国家来提倡我们来承办,所以这是一个最大的区别,一个是自愿,一个是必须的。这是回答网友的第二个问题。

  第三个问题,我自己工作有一份保险爸妈为什么还要让缴一份?实际上父母交的农村合作医疗保险,爸妈叫儿子来交,交的应该是这个保险,而这个是自愿型的保险。目前在我们宁波从去年年底到今年就开始了,把城镇居民和农村合作医疗两项制度合并为城乡居民的医疗保险制度。所以现在实际上交的在我们市区已经实施合并了,在县市明年1月份统一合作实施,下次要参加就是城乡居民的医疗保险。

  吴国华:这里我补充一下,实际上到明年1月1号在宁波市的新农合实际上完成了历史使命。

  主持人:就不会出现那种情况了?

  吴国华:对,明年1月1号开始全市的新农合医保制度统一到城乡医保制度里面来了。

  主持人:实际上刚才你已经提到这个问题了,但是可能是在我们政策实施之后,现在可能在逐步推行,还没有完全解决完。比如说今年有些交了也就交了,从明年开始或者我们有一个截止的日期,基本上不会出现这种情况,到明年绝对不会出现这样的情况。

  吴国华:明年1月1号以后,系统重复参保进不去。

  主持人:刚才网民问的爸妈交一份,单位交一份就不会出现了,尤其是宁波?

  陈幼辉:实际上还是会出现,巴马瑶参加保险也是要缴费,只不过现在交的是新农合,明年开始我们要交的是城乡居民的保险,那个是各自分开的,不能我参加了职工医保,把爸妈也带上了,不是这个意思,所以如果他要买,还是要参加的。

  主持人:所以刚才说这些巨细问题的时候,可能我们有方方面面的事情。其实说到底,我们很多老百姓关注就是医疗体制改革以后,我到底有哪些实惠?比如药价、看病的价格、门诊是不是降一点、再降一点。林局,我想问一下在医保控制费用方面,我们是不是也有一些实实在在的招数,能够告诉给我们老百姓?

  林雅莲:对老百姓来说,怎么样的医改,老百姓看到的一是方不方便,二是价格上不上涨,价格要便宜,不能过快的上涨,真正解决看病贵、看病难的问题。人社部来说,这两年重点从两个方面采取了措施:一是医保支付制度的改革,二是依托信息化的手段加强监管,对医院医疗行为的监管,这是双管齐下。

  医保支付制度的改革,这两年核心实施按单病种的付费办法,前期应该也是做了大量的调研和测算。对于我们住院的病人,目前我们物色了6家三级医院进行试点,确定了40个病种,常见医疗技术比较成熟的40个病种进行医保支付的定额付费。定额额度怎么定呢?实际上前三年同类医院这个治疗项目,比如说阑尾炎项目,比如说什么切除项目,同样的医院同类的项目,前三年医疗费在平均的基础上,经过专家的评估和认证,来确定一个病种的收费项目。我们目前确定的就是40个比较成熟的病种的收费项目进行定额管理。

  试点的情况来看,从2015年5月份到今年4月份,按病种付费试点总体来说情况还是比较好的。上传病种的范围和病历的数量都逐月在上升,目前已经有12000人次住院医疗费用实行按病种付费,刚刚实施一年的时间。涉及医疗费用是1.3亿元。这里面均次的费用大概是1万元,总体定额的使用率达到了99.8%。这是一个什么概念呢?实际上通俗来讲,比如说一个普通的阑尾炎手术,同样的医院,一院、二院、李惠利医院、第三医院,比如说我们给它的定额是5000块钱,我们医保给医院支付按照一个病人5000块钱。这个医院收这个病人实际超过了5000块钱,达到了6000块钱,我们按照5000块钱支付,超过部分由医院承担。如果实际费用没有达到5000块钱,只花了4000块钱,我们医保支付的费用还是5000块钱,这1000块钱就是医院赚的。所以这就会引导医院,更多加强医院内部的管理,不要去做过度的配药、检查,造成医疗费用大量的浪费。如果你管理得好、管理得越精细、越到位,你的费用越省,医保还是按一样的标准给你支付,医院的盈利就越大。这对医院有一定的激励作用,不仅促进医院管理水平的提升,同时对医院医生都有更好的激励作用,基本达到了试点的目的。因为现在在6家医院进行了试点,所以这项工作今年在全省的医改会上,单病种的付费改革也做了交流和发言,以后也是一个大的发展方向。这是一个方面,支付制度方面。

  另一方面我们强化了怎么样控费、控药。依靠信息化的手段,特别是现在互联网、云计算的手段,加强了对医院医务人员行为的监控,阳光医保、智慧监管平台的建设。不是为了管理而管理,我们更多的理念就是于服务于管理中,因为医保有大量的规则制度。一个医生记不住这么多规则,通过信息化的手段开了智能提醒系统,这个病人在开处方的时候,通过智能系统的提醒。

  主持人:会自动提醒出来?

  林雅莲:通过提醒,这个病人的病这个药不确切,或者这个病人前两天配了大量类似的药,今天又来配药,智能系统就提醒还有大量的药,不能过度配药,这样就避免医保的欺诈、药品到外面进行违法销售等等,所以通过智能提醒系统来控制医生规范诊疗的行为,这是一个方面。

  另一方面智能整合系统。目前按照宁波市现在的水平,每天医药费的发生量大概有4千万到5千万的比例,人次比例大概是50万到80万的比例进行就诊,这个量非常庞大。这么大量的数据,光靠我们人工的审核系统根本没办法解决这个问题。以前我们采取的是抽样检查,现在我们通过信息系统大数据的分析审核,大大减少了人工的成本,可以说做到每一笔医疗费用都进行智能化的审核,而且进行实时的审核。一天的交易量有50到80万笔,人工是根本没有办法解决的,所以智能审核现在两个小时之内能审核完,每笔必审,而且审核的精准度非常高,效率大大提高。审核的过程中我们也发现,从去年平台建立到今年一年的时间,目前我们审核的票据有将近7000万条的票据,涉及的资金有186亿元,发现违规资金大概有2700万元。所以智能化的手段来代替了我们人工的审核,效率大大提高,精准度大大增强。对医院来说,我们实时在监控着它,也使医院的医疗行为更加规范,不能过度配药、过度检查等等。

  所以从目前医疗费用的支付费方面效果非常好,当然医疗费每年支出的总量在增加,这个比较客观,人的生活水平在提高,再说现在我们医保的报销政策也比较惠民,所以总量目前在增加,但是增加的幅度我们也要进行适当的控制。否则没有控制,在高速的增长上去,这个基金是不可持续的,所以要把钱一定要花在刀刃上,该用的要用,不该用、浪费的一定要去除掉。所以这个监控平台,这个智能审核系统实施以来,包括前面的制度、技术化手段的跟上。目前最典型就是医疗费用的支出,2013年我们增加的幅度是31.9%,2013年比2012年增了31.9%,目前2015年下降到14.7%,可以说是大幅度的下降,但是也不是越低越好,我觉得增速有一个合理的控制,我们的目标是控制在十几之内。因为跟我们每年总的筹资额度的增长应该保持适度的平衡,进来的钱增幅在10%以内,支出超过10%、20%甚至30%,那个基金肯定要发生严重的亏损,所以我们现在目标还是要控制在10%之内的增速。

  通过这两个方面,一个是单病种、医保支付制度的改革,另外是用信息化的智能监管平台的手段进行监控,目前的效果还是比较明显的,而且宁波阳光医保智慧监管平台的建设,得到了中央刘延东总理的批示,央视《新闻联播》也作了报道,目前在全省范围进行推广。所以我们还是要继续坚持,要不断完善,使好的技术手段得到更好的应用,好的制度不断进行深化,这样使我们的医疗费用控费,真正把每一份的养命钱用在老百姓的身上。

  主持人:好,刚才我们林局介绍得非常详细。本来准备还有很多问题要问,但是因为时间的关系,我们今天真的没有办法给大家回复了。我们希望在节目结束之后,我们把一些问题再提交给各位嘉宾,让各位嘉宾用文字的形式来作一些回复。比如说个人特别关心的一个问题,一直没有问,但时间来不及了。比如说历年账户余额是怎么回事,这个问题比较关注,什么叫历年账户余额。但是时间的关系,我在节目之后把问题给各位节目,各位节目在百忙之中能够回答一下,或者把相关细节的东西在更多的时候把问题一一回复给大家。

  在这里非常感谢三位嘉宾,也感谢各位网友说看我们这期的《政务直播间》,有关医疗保险改革方面的问题,我们希望今后能够有时间再请到几位嘉宾再一一为大家解答。到这里我们就跟大家说声再见,下期再会!